假期实践报告表
| 姓名 | 性别 | |||||
| 班级 | 学号 | 联系方式 | ||||
| 活动主题 | ||||||
| 活动时间 | ||||||
| 活动记录 （以天为单位简要记录活动的地点、区域，活动内容及体验、收获与感受，时间不少于10天，超过10天可另附页） | ||||||
| 活动记录 （以天为单位简要记录活动的地点、区域，活动内容及体验、收获与感受，时间不少于10天，超过10天可另附页） | ||||||
| 家长、接收个人（单位）信息及 评价意见 | 姓名（单位名称） | |||||
| 联系电话 | ||||||
| 签名（单位盖章）： 年 月 日 | ||||||
| 指导教师意见 | 签名（盖章）： 年 月 日 | |||||
备注：该记录表及实践活动报告材料交指导教师。
